I fibromi uterini sono tumori benigni che originano dal tessuto muscolare liscio. I fibromi causano frequentemente un anomalo sanguinamento uterino, dolore e tensione pelvici, sintomi urinari e intestinali e complicanze in corso di gravidanza. La diagnosi viene posta mediante esame pelvico, ecografia, o altra diagnostica per immagini. Il trattamento dei pazienti sintomatici dipende dal desiderio di fertilità della paziente e dal desiderio di mantenere il suo utero. Il trattamento può prevedere l'utilizzo di contraccettivi orali, una breve terapia prechirurgica con ormone di rilascio delle gonadotropine per ridurre il fibroma, terapia progestinica, oltre a procedure chirurgiche definitive (p. es., isterectomia, miomectomia).
I fibromi uterini sono le neoplasie pelviche più frequenti e si manifestano in circa il 70% delle donne di 45 anni. Tuttavia, molti fibromi sono asintomatici e di piccole dimensioni. Circa il 25% delle donne bianche e il 50% delle donne di razza nera sviluppano fibromi sintomatici. I fibromi sono più diffusi tra le donne con un alto indice di massa corporea. Fattori potenzialmente protettivi sono il parto e il fumo di sigaretta.
La maggior parte dei fibromi nell'utero è
Sottosieroso (il più comune)
Intramurale
Sottomucoso (meno comune)
Occasionalmente, i fibromi si localizzano in corrispondenza del legamento largo (intralegamentosi), delle tube, o della cervice.
Alcuni fibromi sono peduncolati. Nella maggior parte dei casi i fibromi sono multipli e ciascuno ha origine da una singola cellula muscolare liscia, rendendoli monoclonali all'inizio. Poiché rispondono agli estrogeni, i fibromi tendono ad aumentare di dimensioni durante il corso della vita riproduttiva e a ridursi di dimensioni dopo la menopausa.
I fibromi possono avere una crescita eccessiva rispetto al loro apporto di sangue e andare incontro a degenerazione. La degenerazione è descritta come ialina, mixomatosa, calcifica, cistica, grassa, rossa (di solito solo durante la gravidanza), o necrotica. Sebbene le pazienti siano spesso preoccupate di una degenerazione neoplastica dei fibromi, la trasformazione sarcomatosa si verifica in < 1% delle pazienti.
Dove crescono i fibromi
I fibromi possono essere
Sottosierosi (sotto la superficie esterna dell'utero)
Intramurali (nella parete dell'utero)
Sottomucosi (sotto il rivestimento dell'utero)
Peduncolati (che crescono su un fusto)
Sintomatologia dei fibromi uterini
I fibromi possono causare sanguinamento uterino anomalo (p. es., menorragia, menometrorragia). Il sanguinamento sottomucoso può essere abbastanza grave da causare anemia.
Se il fibroma cresce e degenera oppure se un fibroma peduncolato si torce, può causare una sensazione di peso o un dolore acuto grave o cronico. I sintomi urinari (p. es., pollachiuria o urgenza minzionale) possono derivare dalla compressione vescicale mentre i sintomi intestinali (p. es., stipsi) possono derivare dalla compressione intestinale.
Tecniche di imaging (ecografia, sonografia con infusione di soluzione fisiologica o RM)
La diagnosi di fibromi uterini è probabile se l'esame pelvico bimanuale individua un utero dilatato, mobile, irregolare e palpabile. La conferma richiede esami strumentali, che è di solito indicata se
I fibromi sono un nuovo reperto.
Sono aumentati di dimensione.
Sono causa di sintomi.
Quando è indicato l'imaging, vengono generalmente effettuati l'ecografia (solitamente transvaginale) o la sonografia con infusione di soluzione fisiologica (sonoisterografia). Durante la sonografia a infusione salina, si instilla una soluzione fisiologica nell'utero, rendendo possibile una migliore localizzazione del fibroma.
Se l'esame ecografico, compresa la sonografia con infusione soluzione fisiologica (se eseguita), non è diagnostico, si esegue generalmente una RM, il più accurato esame di imaging. L'isteroscopia può essere utilizzata per visualizzare direttamente il sospetto fibroma sottomucoso e, se necessario, per eseguire una biopsia o la resezione di piccole lesioni.
A volte, gli agonisti (analoghi) dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone, GnRH) o altri farmaci per il sollievo temporaneo dei sintomi minori
Miomectomia (per preservare la fertilità) o isterectomia per fibromi sintomatici
I fibromi asintomatici non necessitano di trattamento. Le pazienti devono essere rivalutate periodicamente (p. es., ogni 6-12 mesi).
Per i fibromi sintomatici, le opzioni mediche, che prevedono la soppressione della secrezione ormonale ovarica per arrestare il sanguinamento, sono insufficienti e limitate. Tuttavia, i medici devono prendere in considerazione un trattamento medico prima di fare un intervento chirurgico. I farmaci agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone, GnRH) sono somministrati prima dell'intervento per ridurre il tessuto fibromatoso, interrompendo spesso i cicli mestruali e permettendo un aumento dei globuli rossi. Nelle donne in fase perimenopausale, si può attendere prima di trattare la paziente perché i sintomi possono generalmente risolversi con la riduzione delle dimensioni del fibroma dopo la menopausa.
Vengono utilizzati numerosi farmaci sia per alleviare i sintomi sia per ridurre la crescita del fibroma, o per entrambi:
Agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone, GnRH)
Progestinici esogeni
Antiprogestinici
I modulatori selettivi dei recettori estrogenici
Danazolo
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
Acido tranexamico
Gli agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone, GnRH) sono spesso i farmaci di scelta. Possono ridurre le dimensioni e il sanguinamento del fibroma. Devono essere somministrati nel seguente modo:
Via IM o sottocute (p. es., leuprolide 3,75 mg IM ogni mese, goserelina 3,6 mg sottocute ogni 28 giorni)
Come una pallina sottocutanea
Come spray nasale (p. es., nafarelin)
Gli agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone, GnRH) possono ridurre la produzione estrogenica. Essi sono più utili se utilizzati in fase preoperatoria per ridurre il volume del fibroma e dell'utero, rendendo l'intervento tecnicamente più fattibile e riducendo la perdita di sangue durante l'operazione chirurgica. In genere, questi farmaci non devono essere usati per il trattamento a lungo termine poiché possono causare una crescita di rimbalzo fino alle dimensioni pretrattamento entro i 6 mesi, e demineralizzazione ossea. Per evitare la demineralizzazione ossea quando questi farmaci sono utilizzati a lungo termine, i medici devono dare ai pazienti estrogeni supplementari (terapia add-back), come una combinazione di estrogeno-progestinico a basso dosaggio.
I progestinici esogeni possono sopprimere, in parte, la stimolazione estrogenica per la crescita del fibroma uterino. I progestinici possono ridurre il sanguinamento uterino, ma non possono far ridurre i fibromi tanto quanto gli antagonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone, GnRH). Il medrossiprogesterone acetato, 5-10 mg/die per via orale 1 volta/die o il megestrolo acetato, 40 mg per via orale 1 volta/die, somministrati per 10-14 giorni durante ogni ciclo mestruale, possono limitare sensibilmente il sanguinamento abbondante già dopo 1 o 2 cicli di trattamento. In alternativa, questi farmaci possono essere assunti quotidianamente (terapia continua); questa terapia riduce spesso il sanguinamento e provvede alla copertura contraccettiva. Il medrossiprogesterone acetato depot, 150 mg IM ogni 3 mesi, ha effetti simili a quelli di una terapia orale continua. Prima della terapia IM, deve essere tentata la terapia progestinica orale per determinare se la paziente può tollerarne gli effetti avversi (p. es., aumento di peso, depressione, sanguinamento irregolare). La terapia progestinica può indurre la crescita dei fibromi in alcune donne. In alternativa, un dispositivo intrauterino a rilascio di levonorgestrel può essere utilizzato per ridurre il sanguinamento uterino.
Per antiprogestinici (p. es., mifepristone), il dosaggio è da 5 a 50 mg 1 volta/die per 3-6 mesi. Questa dose è inferiore rispetto alla dose di 200 mg utilizzata per l'interruzione di gravidanza; pertanto, questa dose deve essere preparata appositamente da un farmacista e potrebbe non essere sempre disponibile.
I modulatori selettivi dei recettori estrogenici (p. es., il raloxifene) possono contribuire a ridurre la crescita del fibroma, ma se possono alleviare i sintomi così come altri farmaci non è chiaro.
Il danazolo, un agonista androgenico, può sopprimere la crescita del fibroma, ma mostra un'alta incidenza di effetti avversi (p. es., aumento di peso, acne, irsutismo, edema, perdita di capelli, abbassamento del tono della voce, flushing, sudorazione, secchezza vaginale) ed è pertanto meno accettato dalle pazienti.
I FANS possono essere usati per trattare il dolore, ma probabilmente non diminuiscono il sanguinamento.
L'acido tranexamico (un farmaco antifibrinolitico) è in grado di ridurre il sanguinamento uterino fino al 40%. Il dosaggio è di 1300 mg ogni 8 h fino a 5 giorni. Il suo ruolo è in continua evoluzione.
L'intervento chirurgico viene di solito preso in considerazione nelle pazienti con una qualsiasi delle seguenti condizioni:
Un rapido accrescimento della massa pelvica
Sanguinamento uterino ricorrente refrattario alla terapia farmacologica
Dolore grave o persistente o pressione (p. es., che richiede oppiacei per il controllo o che non è tollerabile dalla paziente)
Un grande utero che ha un effetto massa nell'addome, causando sintomi urinari o intestinali o la compressione di altri organi e provocando disfunzioni (p. es., idronefrosi, pollachiuria, dispareunia)
Infertilità (se è desiderata una gravidanza)
Aborti spontanei ricorrenti (se è desiderata una gravidanza)
Altri fattori che favoriscono la chirurgia sono il completamento della gravidanza e il desiderio della paziente di un trattamento definitivo.
La miomectomia viene di solito effettuata per via laparoscopica o isteroscopica (che utilizza uno strumento con un telescopio grandangolo e un'ansa elettrica per l'escissione) con o senza tecniche robotiche.
L'isterectomia può essere effettuata per via laparoscopica, vaginale o tramite laparotomia.
La maggior parte delle indicazioni per la miomectomia e l'isterectomia sono simili. La scelta della paziente è importante, ma le pazienti devono essere ampiamente informate riguardo alle difficoltà e alle complicazioni previste della miomectomia rispetto all'isterectomia, tra cui sanguinamento, dolore, aderenze, e rottura uterina durante le gravidanze successive.
La morcellazione viene spesso eseguita durante la miomectomia o l'isterectomia. La morcellazione comporta il taglio dei fibromi o del tessuto endometriale in piccoli pezzi in modo che i pezzi possano essere rimossi attraverso un'incisione più piccola (p. es., per via laparoscopica). Molto raramente, le donne che vengono sottoposte a un intervento chirurgico per i fibromi uterini hanno un sarcoma insospettato, non diagnosticato o altro cancro uterino. Se viene eseguita la morcellizzazione, le cellule maligne possono essere disseminate nel peritoneo. I pazienti devono essere informati che se si utilizza la morcellizzazione, c'è un rischio molto piccolo di disseminare le cellule cancerose.
Nel caso in cui le donne desiderino una gravidanza o vogliano mantenere il loro utero, viene utilizzata la miomectomia. Nel 55% circa delle donne con infertilità dovuta esclusivamente alla presenza di fibromi, la miomectomia può ripristinare la fertilità, portando a una gravidanza dopo circa 15 mesi. Tuttavia, l'isterectomia è spesso necessaria o preferita dalla paziente.
I fattori a favore dell'isterectomia comprendono
Si tratta di un trattamento più definitivo. Dopo la miomectomia, possono iniziare a crescere nuovi fibromi e circa il 25% delle donne che hanno eseguito una miomectomia va incontro a un intervento di isterectomia in circa 4-8 anni.
Rispetto all'isterectomia, la miomectomia multipla può essere molto più difficile da eseguire.
Altri trattamenti meno invasivi sono risultati inefficaci.
Le pazienti hanno altre anomalie che rendono la chirurgia più complessa (p. es., le vaste aderenze, endometriosi).
L'isterectomia farebbe diminuire il rischio di un altro disturbo (p. es., neoplasia intraepiteliale cervicale, iperplasia endometriale, endometriosi, cancro ovarico nelle donne con un BRCA mutazione).
Nuove procedure possono alleviare i sintomi, sebbene la durata del sollievo da questi e la loro efficacia nel ristabilire la fertilità non siano state valutate. Tali procedure comprendono
Ultrasuoni focalizzati ad alta intensità
Crioterapia
Ablazione con radiofrequenza
Chirurgia ad ultrasuoni focalizzati guidati da RM
Embolizzazione dell'arteria uterina
L'embolizzazione dell'arteria uterina mira a causare l'infarto dei fibromi preservando il tessuto normale uterino. Dopo questa procedura, le donne si riprendono più rapidamente rispetto all'isterectomia o alla miomectomia, ma l'incidenza di complicanze (p. es., sanguinamento, ischemia uterina) e le visite di controllo postoperatorie tendono a essere più numerose. I tassi di fallimento del trattamento sono dal 20 al 23%; in questi casi è necessario un trattamento definitivo con isterectomia.
Il trattamento dei fibroidi uterini deve essere individualizzato, ma alcuni fattori possono aiutare nella decisione:
Fibromi asintomatici: nessun trattamento
Donne in postmenopausa: attesa (perché i sintomi tendono a risolversi con la riduzione di dimensioni dei fibromi dopo la menopausa)
Fibromi sintomatici, soprattutto se la gravidanza è desiderata: embolizzazione dell'arteria uterina, uso di altre nuove tecniche (p. es., ultrasuoni ad alta intensità focalizzati) o miomectomia
Sintomi gravi quando altri trattamenti siano stati inefficaci, soprattutto se non c'è il desiderio di una gravidanza: isterectomia, eventualmente preceduta da terapia farmacologica (p. es., con agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine [GnRH])
I fibromi si verificano in circa il 70% delle donne entro i 45 anni di età, ma non sempre causano sintomi.
Se necessario, confermare la diagnosi con le indagini strumentali, di solito ecografia (a volte ecografia con infusione di soluzione fisiologica) o RM.
Per il sollievo temporaneo dei sintomi minori, prendere in considerazione farmaci (p. es., agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine [GnRH], progestinici, modulatori selettivi dei recettori estrogenici, mifepristone, acido tranexamico, danazolo).
Per il sollievo più duraturo, prendere in considerazione la chirurgia (p. es., le procedure più recenti o la miomectomia, in particolare se la fertilità potrebbe essere desiderata; l'isterectomia per la terapia definitiva).
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