La sindrome dell'intestino irritabile è caratterizzata da fastidio o dolore addominale ricorrenti con almeno due delle seguenti caratteristiche: relazione alla defecazione, associazione con un cambiamento nella frequenza delle feci o associazione con un cambiamento nella consistenza delle feci. La causa è sconosciuta e la fisiopatologia non è completamente chiara. La diagnosi è clinica. Il trattamento è sintomatico e consiste in una modificazione del regime alimentare e nell'assunzione di farmaci, inclusi anticolinergici e agenti attivi sui recettori serotoninergici.
La causa della sindrome dell'intestino irritabile è sconosciuta. Nessuna causa organica può essere rilevata mediante esami di laboratorio, esami RX o anatomopatologici. Fattori emotivi, alimentari, ormonali o l'assunzione di farmaci possono scatenare o aggravare i sintomi gastrointestinali. Storicamente, il disturbo è stato spesso considerato come puramente psicosomatico. Sebbene i fattori psicosociali siano coinvolti, la causa della sindrome dell'intestino irritabile riconosce sul piano fisiopatologico una combinazione di fattori fisiologici e psicosociali.
Una varietà di alterazioni della normale fisiologia sembra essere responsabile nell'indurre i sintomi della sindrome dell'intestino irritabile. Questi fattori comprendono
Motilità intestinale alterata
Aumento della sensibilità intestinale (iperalgesia viscerale)
Fattori genetici e ambientali
L'iperalgesia viscerale consiste nell'ipersensibilità alla distensione della parete intestinale con aumentata percezione del dolore, indipendentemente da alterazioni della normale quantità di gas intestinale; essa può derivare da rimodellamento delle vie neurali nell'asse cervello-intestino (brain-gut axis). In un sottogruppo di pazienti (circa 1 su 7), in particolare quelli con diarrea, l'insorgenza dei sintomi è correlabile con un pregresso episodio di gastroenterite acuta (sindrome dell'intestino irritabile postinfettiva). Un altro sottogruppo di pazienti con sindrome dell'intestino irritabile presenta disfunzioni del sistema autonomico. Tuttavia, alcuni pazienti non presentano alterazioni psicologiche dimostrabili, e, anche se presenti, le alterazioni non correlano con i sintomi.
Il fastidio addominale postprandiale può essere causato da un esagerato riflesso gastrocolico (risposta contrattile del colon al pasto), dalla comparsa di contrazioni coliche propagate ad elevata ampiezza, dall'iperalgesia viscerale, o da una combinazione di questi fattori. L'ingestione di grassi può aumentare la permeabilità intestinale e peggiorare l'ipersensibilità. L'ingestione di cibo ad alto contenuto di oligosaccaridi, disaccaridi, monosaccaridi fermentabili e polioli (chiamati collettivamente FODMAPs) scarsamente assorbiti nel piccolo intestino, può aumentare la motilità e la secrezione del colon.
Fluttuazioni ormonali interferiscono con l'attività intestinale nelle donne. La sensibilità rettale aumenta durante le mestruazioni ma non durante le altre fasi del ciclo mestruale. Gli effetti degli ormoni sessuali sul transito gastrointestinale sono sottili. Il ruolo della contaminazione batterica del piccolo intestino nella sindrome dell'intestino irritabile è controverso.
Alterazioni psicologiche sono frequenti tra i pazienti con causa della sindrome dell'intestino irritabile, soprattutto in coloro che si rivolgono al medico cercando assistenza. Alcuni pazienti hanno disturbi d'ansia Panoramica sui disturbi d'ansia Ciascuno di noi periodicamente sperimenta paura e ansia. La paura è una risposta emozionale, fisica e comportamentale alla percezione di una minaccia esterna (p. es., un intruso, un'automobile... maggiori informazioni (depressione Disturbi depressivi I disturbi depressivi sono caratterizzati da tristezza tanto grave o persistente da interferire con il funzionamento e, frequentemente, da diminuzione d'interesse o di piacere nelle attività... maggiori informazioni e disturbi di somatizzazione Panoramica sulla somatizzazione La somatizzazione è l'espressione di fenomeni mentali mediante sintomi fisici (somatici). I disturbi caratterizzati da somatizzazione si estendono lungo un continuum in cui i sintomi possono... maggiori informazioni ). I disturbi del sonno possono anche coesistere. Tuttavia, stress e situazioni a elevato impatto emotivo non sempre coincidono con l'esordio dei sintomi e la recidiva. Alcuni pazienti con sindrome dell'intestino irritabile sembrano avere un atteggiamento aberrante nei confronti della malattia (ossia, esprimono il conflitto emotivo come disturbo gastrointestinale, solitamente in forma di dolore addominale). Il medico che valuta i pazienti affetti da sindrome dell'intestino irritabile, particolarmente quelli con sintomi refrattari, deve ricercare la presenza di problemi psicologici non risolti, inclusa la possibilità di violenze sessuali o fisiche. I fattori psicosociali possono anche influenzare la prognosi in pazienti con sindrome dell'intestino irritabile.
Sintomatologia della sindrome dell'intestino irritabile
La sindrome dell'intestino irritabile tende a esordire negli adolescenti e nei ventenni, causando attacchi sintomatici ricorrenti, a intervalli irregolari. L'esordio nell'età adulta è meno comune. I sintomi della sindrome dell'intestino irritabile raramente svegliano il paziente durante il sonno. Spesso i sintomi sono indotti dal cibo o dallo stress.
I pazienti accusano dolore o fastidio addominale, a sede variabile, in genere localizzato all'addome inferiore, di tipo continuo o crampiforme, ed è correlato alla defecazione. Inoltre, il fastidio addominale è temporalmente associato ad alterazioni della frequenza delle evacuazioni (aumento in caso di sindrome dell'intestino irritabile variante diarrea e diminuzione in caso di sindrome dell'intestino irritabile variante stipsi) e consistenza delle feci (ossia, liquide o cremose oppure molto dure). Il dolore o fastidio correlato alle defecazioni è probabilmente di origine intestinale; quello associato a esercizio fisico, movimento, minzione, e mestruazioni generalmente ha una causa diversa.
Sebbene le caratteristiche dell'alvo siano relativamente costanti nella maggior parte dei pazienti, non è raro alternare stipsi e diarrea. I pazienti possono anche avere sintomi legati all'atto della defecazione (sforzo, urgenza o sensazione di evacuazione incompleta), emissione di muco dal retto, o gonfiore e/o distensione addominale. Molti pazienti soffrono anche di sintomi dispeptici. Sono frequenti sintomi extraintestinali (p. es., facile affaticabilità, fibromialgia, disturbi del sonno, cefalea cronica).
Valutazione clinica, basata su criteri di Roma
Screening per cause organiche con esami di laboratorio di routine e sigmoidoscopia o colonscopia
Altri test per i pazienti con segni d'allarme (p. es., sanguinamento rettale, perdita di peso, febbre)
La diagnosi della sindrome dell'intestino irritabile si basa sulle caratteristiche dell'alvo, sull'insorgenza e sulle caratteristiche del dolore e sull'esclusione di altri processi patologici attraverso l'esame obiettivo e gli esami diagnostici di routine.
L'approccio diagnostico deve essere più energico quando i seguenti segni d'allarme sono presenti al momento dell'esordio o in qualsiasi momento dopo la diagnosi:
Età avanzata
Febbre
Perdita di peso
Sanguinamento rettale
Vomito
Poiché i pazienti con sindrome dell'intestino irritabile possono sviluppare condizioni organiche, test diagnostici per altre condizioni devono essere effettuati nei pazienti che sviluppano sintomi di allarme o sintomi marcatamente differenti durante il corso della sindrome dell'intestino irritabile. Le malattie comuni che possono essere confuse con la sindrome dell'intestino irritabile comprendono
Abuso di lassativi
Colite microscopica
Diarrea da acidi biliari
Tuttavia, i diverticoli del colon senza segni di flogosi non causano sintomi e la loro presenza, quindi, non spiega il quadro clinico.
La distribuzione di tipo bimodale dell'età dei pazienti con malattia infiammatoria intestinale cronica rende obbligatoria la valutazione sia dei pazienti giovani che di quelli anziani. Nei pazienti di età > 60 anni, deve essere presa in considerazione la
colite ischemica
Colite ischemica La colite ischemica è una riduzione transitoria del flusso ematico al colon. La diagnosi viene posta con la TC o la colonscopia. Il trattamento è di supporto con liquidi EV, riposo intestinale... maggiori informazioni
Rare cause di diarrea sono l'
ipertiroidismo
Ipertiroidismo L'ipertiroidismo è caratterizzato da una condizione di ipermetabolismo e da elevati livelli sierici di ormoni tiroidei liberi. I sintomi sono numerosi e comprendono tachicardia, astenia, perdita... maggiori informazioni
Deve essere posta particolare attenzione alle caratteristiche del dolore, dell'alvo, alle relazioni familiari e all'anamnesi farmacologica e alimentare. Altrettanto importanti sono lo stato psicoemotivo del paziente, l'atteggiamento nei confronti dei problemi personali, e la qualità di vita. La qualità del rapporto medico-paziente è fondamentale ai fini dell'efficacia diagnostica e terapeutica.
Dolore correlato alla defecazione.
Il dolore è associato a un cambiamento nella frequenza delle evacuazioni.
Il dolore è associato a un cambiamento nella consistenza delle feci.
I pazienti generalmente appaiono in condizioni di buona salute. La palpazione dell'addome può rivelare una dolorabilità, particolarmente in corrispondenza del quadrante inferiore sinistro, a volte associata a un sigma palpabile, dolente. Un'esplorazione rettale, compresa la ricerca del sangue occulto, deve essere eseguita in tutti i pazienti. Nelle donne, l'esplorazione vaginale aiuta a escludere i tumori e le cisti ovariche o l'endometriosi, condizioni che possono simulare la sindrome dell'intestino irritabile.
(Vedi anche le linee guida dell'American Gastroenterological Association sulla valutazione laboratoristica della diarrea funzionale e della sindrome dell'intestino irritabile con diarrea prevalente negli adulti.)
La diagnosi di sindrome dell'intestino irritabile può ragionevolmente essere formulata utilizzando i criteri di Roma in assenza di segni d'allarme, come il sanguinamento rettale, la perdita di peso, la febbre, o di altri sintomi e segni che potrebbero suggerire un'altra eziologia. Molti pazienti con sindrome dell'intestino irritabile vengono sottoposti a troppe indagini; tuttavia, emocromo con formula, profilo biochimico (compresi i test epatici), marcatori sierologici per la celiachia (IgA transglutaminasi tissutali con un livello di IgA), esame delle feci per infezione (nei pazienti con predominanza di diarrea), ormone stimolante la tiroide e calcemia per i pazienti con stipsi, e sigmoidoscopia flessibile o colonscopia devono essere considerati. Nei pazienti che presentano diarrea cronica, la calprotectina fecale o la lattoferrina fecale devono essere i test di prima linea per lo screening per la malattia infiammatoria intestinale. La diarrea cronica deve anche indurre a eseguire il test per la Giardia Diagnosi La giardiasi è causata dal protozoo flagellato Giardia duodenalis (G. lamblia, G. intestinalis). L'infezione può essere asintomatica o determinare sintomi che vanno dalla... maggiori informazioni . Un test antigenico o un test di reazione a catena della polimerasi per la Giardia è raccomandato.
Durante una proctosigmoidoscopia a fibre ottiche, l'introduzione dello strumento e l'insufflazione di aria frequentemente scatenano spasmi intestinali e dolore. Le caratteristiche della mucosa e della vascolarizzazione nella sindrome dell'intestino irritabile appaiono normali. La colonscopia è preferita per i pazienti > 50 per escludere polipi e tumori del colon. Nei pazienti con diarrea cronica, particolarmente nelle donne in età più avanzata, una biopsia della mucosa può escludere una possibile colite microscopica.
Ulteriori studi (quali ecografia, TC, clisma opaco, esofagogastroduodenoscopia ed esami radiologici con contrasto del tenue) devono essere eseguiti solo quando vi siano alterazioni obiettivabili. L'escrezione fecale di grassi o l'elastasi pancreatica devono essere misurate quando vi è il sospetto di steatorrea. La valutazione dell'intestino tenue (p. es., enteroscopia, capsula endoscopica) è raccomandata quando si sospetta un malassorbimento. Test per intolleranza ai carboidrati o sovracrescita batterica nel tenue devono essere considerati in situazioni appropriate.
I pazienti affetti da sindrome dell'intestino irritabile possono sviluppare altre malattie gastrointestinali e il medico non deve sottovalutare i disturbi da essi riferiti. I cambiamenti nelle caratteristiche dei sintomi (p. es., la sede, il tipo o l'intensità del dolore, l'alvo, la stipsi o la diarrea) e la comparsa di sintomi nuovi (p. es., diarrea ad insorgenza notturna) possono segnalare la presenza di un'altra malattia. Altri sintomi che richiedono attenzione diagnostica comprendono la presenza di sangue nelle feci, la perdita di peso, un dolore addominale molto intenso o un'insolita distensione addominale, la steatorrea o l'emissione di feci marcatamente maleodoranti, la febbre o i brividi, il vomito persistente, l'ematemesi, i sintomi che risvegliano il paziente dal sonno (p. es., dolore, urgenza a defecare) o un costante, progressivo peggioramento dei sintomi. I pazienti > 40 anni sono più soggetti rispetto ai pazienti più giovani a sviluppare una malattia organica intercorrente.
Supporto e comprensione
Dieta libera, evitando cibi che producono gas intestinale e che inducono diarrea
Aumentata assunzione di fibre e idratazione, per pazienti con stipsi
Terapia farmacologica mirata ai sintomi dominanti
La terapia è diretta nei confronti dei sintomi specifici. Un rapporto medico-paziente efficace è essenziale per il trattamento della sindrome dell'intestino irritabile. I pazienti devono essere invitati a esprimere non solo i sintomi, ma anche il loro atteggiamento nei confronti dei sintomi e i motivi che hanno portato a richiedere una visita medica (p. es., la paura di malattie gravi). Ai pazienti devono essere fornite informazioni relative alla malattia (p. es., la fisiologia intestinale e l'ipersensibilità intestinale allo stress e al cibo) e rassicurati, dopo l'esecuzione dei test appropriati, circa l'assenza di una malattia grave o pericolosa per la vita. È auspicabile che vengano stabiliti adeguati obiettivi terapeutici (p. es., le aspettative per quanto riguarda il normale decorso della malattia, la variabilità dei sintomi, gli effetti avversi dei farmaci, l'appropriato rapporto tra il medico e il paziente).
Infine, i pazienti possono trarre beneficio dal coinvolgimento attivo nella gestione della loro condizione. Quando ha successo, questo può migliorare le motivazioni che spingono il paziente ad aderire alla terapia, può promuovere un più positivo rapporto medico-paziente e migliorare la compliance anche dei pazienti più passivi. Lo stress psicologico, l'ansia e i disturbi dell'umore devono essere identificati, valutati e trattati. Una regolare attività fisica aiuta a ridurre lo stress e migliora la funzione intestinale, particolarmente nei pazienti con stipsi.
Generalmente, può essere seguita una dieta libera. I pasti non devono essere troppo abbondanti e la masticazione deve essere lenta e congrua. I pazienti con distensione addominale e con un aumento della flatulenza possono trarre beneficio dalla riduzione o eliminazione di fagioli, cavoli e di altri alimenti che contengono carboidrati fermentabili. La riduzione dell'introito di edulcoranti (p. es., sorbitolo, mannitolo, fruttosio), che sono costituenti di alimenti sia naturali sia additivi dell'industria alimentare (p. es., mela e succo d'uva, banane, noci, uva sultanina), può alleviare flatulenza, gonfiore e diarrea. I pazienti con intolleranza al lattosio devono ridurre l'assunzione del latte e dei prodotti caseari freschi. I pazienti possono provare a ridurre l'assunzione delle suddette categorie di alimenti una alla volta e notando l'effetto sui loro sintomi, o possono provare una dieta a basso contenuto di oligosaccaridi, disaccaridi, monosaccaridi fermentabili e polioli, che limita tutte le categorie di alimenti di cui sopra. Inoltre, una dieta povera di grassi può ridurre i sintomi addominali postprandiali.
I pazienti devono essere incoraggiati a bere più liquidi. Integratori di fibra alimentare possono ammorbidire le feci e facilitare l'evacuazione. Può essere impiegata la mucillagine idrofila di psyllium, assunta con due bicchieri di acqua. Tuttavia, l'eccessivo uso di fibre può causare gonfiore e diarrea. Pertanto, il dosaggio delle fibre va personalizzato. Occasionalmente, la flatulenza può essere migliorata passando a una preparazione di fibre sintetiche (p. es., metilcellulosa).
(Vedi anche the American Gastroenterological Association's technical review and guideline on pharmacologic management of irritable bowel syndrome.)
La terapia farmacologica va mirata verso i sintomi dominanti. I farmaci anticolinergici (p. es., iosciamina 0,125 mg per via orale da 30 a 60 minuti prima dei pasti) possono essere utili per il loro effetto antispastico.
Nei pazienti con costipazione predominante (IBS-C), l'attivatore del canale del cloro 8 o 24 mcg di lubiprostone2 volte/die per via orale e di 72 mcg di guanilato ciclasi C agonisti linaclotide, 145 mcg, o di 290 mcg per via orale 1 volta/die o 3 mg di plecanatide per via orale 1 volta/die può essere utile. I lassativi al polietilenglicole non sono stati ben studiati nella sindrome dell'intestino irritabile. Tuttavia, essi hanno dimostrato di essere efficaci per l'uso nella costipazione cronica e per il lavaggio intestinale prima della colonscopia e sono quindi frequentemente utilizzati nella sindrome dell'intestino irritabile con costipazione. La prucalopride è un agonista del recettore della serotonina altamente selettivo che è approvato per la stipsi cronica.
Nei pazienti con sindrome dell'intestino irritabile predominante con diarrea, si può somministrare per via orale il difenossilato 2,5-5 mg o la loperamide 2-4 mg prima dei pasti. La dose di loperamide deve essere modulata per controllare la diarrea evitando però la stipsi. La rifaximina è un antibiotico che ha dimostrato di alleviare i sintomi di gonfiore e dolore addominale e di aiutare a diminuire la scioltezza delle feci nei pazienti affetti da sindrome dell'intestino irritabile con diarrea. La dose raccomandata di rifaximina per la sindrome dell'intestino irritabile con diarrea è di 550 mg per via orale 3 volte/die per 14 giorni. L'alosetron è un antagonista del recettore 5-idrossitriptamina (serotonina) 3 (5HT3) di cui possono beneficiare le donne con grave sindrome dell'intestino irritabile con diarrea refrattaria ad altri farmaci. Dato che l'alosetron è stato associato alla comparsa di colite ischemica, il suo uso negli Stati Uniti è sotto un programma di prescrizione ristretto. L'eluxadolina ha un'attività mista sul recettore degli oppioidi, ed è indicata per il trattamento della sindrome dell'intestino irritabile con diarrea; tuttavia, a causa del rischio di pancreatite, non può essere utilizzata in pazienti che hanno avuto una colecistectomia, hanno una disfunzione dello sfintere di Oddi, hanno un'epatopatia o bevono più di 3 drink alcolici/die.
Secondo molti pazienti, gli antidepressivi triciclici contribuiscono ad alleviare diarrea, dolore addominale e gonfiore. Si ritiene che questi farmaci riducano il dolore down regolando l'attività del midollo spinale e delle afferenze corticali che provengono dall'intestino. Gli antidepressivi triciclici amminici secondari (p. es., nortriptilina, desipramina) sono spesso più tollerati rispetto alle ammine terziarie (p. es., amitriptilina, imipramina, doxepin) per minori effetti avversi anticolinergici, sedativi antistaminici e alfa-adrenergici. Il trattamento deve iniziare con una dose molto bassa di un antidepressivo triciclico (p. es., desipramina 10 a 25 mg per via orale 1 volta/die al momento di coricarsi), aumentando, se necessario e se tollerato, fino a circa 100 a 150 mg 1 volta/die.
Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sono talvolta utilizzati in pazienti con ansia o un disturbo affettivo, ma gli studi non hanno dimostrato un beneficio significativo per i pazienti con sindrome dell'intestino irritabile e che potrebbero aggravare la diarrea.
I dati preliminari suggeriscono che alcuni probiotici (p. es., Bifidobacterium infantis) alleviano i sintomi della sindrome dell'intestino irritabile, in particolare il gonfiore. Gli effetti benefici dei probiotici non sono comuni a tutta la specie, ma specifici per alcuni ceppi. Infine, in alcuni pazienti certi oli aromatici (carminativi) possono rilasciare la muscolatura liscia e alleviare il dolore causato dai crampi. L'olio di menta piperita è l'agente di questa classe più frequentemente usato.
La sindrome dell'intestino irritabile è costituita da disagio o dolore addominale ricorrente accompagnata da ≥ 2 dei seguenti sintomi: dolore correlato alla defecazione, cambiamento nella frequenza delle feci (diarrea o stipsi), o cambiamento di consistenza delle feci.
L'eziologia non è chiara ma sembra coinvolgere sia fattori fisiologici che psicosociali.
Escludere malattie più pericolose attraverso test, soprattutto nei pazienti con segni d'allarme, come età avanzata, febbre, perdita di peso, sanguinamento rettale o vomito.
Le comuni malattie che possono essere confuse con la sindrome dell'intestino irritabile comprendono l'intolleranza al lattosio, la diarrea indotta da farmaci, la diarrea post-colecistectomia, l'abuso di lassativi, le malattie parassitarie, le gastriti o le enteriti eosinofile, la colite microscopica, una sovracrescita batterica intestinale, la celiachia e le malattie infiammatorie intestinali in fase iniziale.
I test caratteristici da considerare comprendono emocromo, profilo biochimico (compresi i test epatici), marcatori sierologici per la celiachia, esame delle feci per infezione (nei pazienti con predominanza di diarrea), ormone stimolante la tiroide e calcemia per i pazienti con stipsi e sigmoidoscopia flessibile o colonscopia.
È essenziale un rapporto caratterizzato da sostegno, comprensione e terapia; terapia farmacologica diretta verso i sintomi dominanti.
A seguire vi sono risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
American Gastroenterological Association: Guidelines on the laboratory evaluation of functional diarrhea and diarrhea-predominant irritable bowel syndrome in adults (IBS-D)
American Gastroenterological Association: Technical review and guideline on pharmacologic management of irritable bowel syndrome
Clicca qui per l’educazione dei pazienti