Introduzione
Le dita a martello del piede sono tra le deformità più comuni dell’avampiede, risultato di uno squilibrio tra i muscoli che circondano le articolazioni delle dita minori (si escludono alluce e mignolo).
Si manifesta in forma di dito piegato costantemente verso il basso e, poiché le dita inferiori rappresentano una componente importante nel sofisticato meccanismo che consente l’equilibrio del corpo (così come nella distribuzione del peso), le deformità possono portare a cambiamenti compensatori dell’andatura, alterazioni di tipo estetico e non ultimi dolori e tendenza alla formazione di calli.
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Esistono numerosi approcci terapeutici: se tendenzialmente si opta per approcci conservativi (ad esempio scarpe con una punta più ampia e plantari), è possibile ricorrere alla chirurgia quando necessario.
Cause
I muscoli del piede possono essere distinti in
- estrinseci, sono da un lato ancorati a un osso della gamba e sono responsabili dei movimenti principali,
- intrinseci, che si trovano totalmente all’interno del piede e consentono invece azioni più fini.
Il difetto deriva da uno squilibrio tra i muscoli intrinseci deboli e i muscoli estrinseci più forti, la cui azione combinata produce come risultato una certa posizione del piede e delle dita: qualsiasi alterazione del delicato equilibrio fisiologico non potrà che favorire l’azione dei muscoli estrinseci, traducendosi in una flessione del dito interessato (o delle dita). Più nel dettaglio l’avampiede è formato da cinque dita, ciascuno possiede 3 articolazioni, ad eccezione del primo (alluce) che di solito ha solo due articolazioni.
Nel dito a martello, il dito del piede interessato è piegato all’articolazione centrale, che è chiamata articolazione interfalangea prossimale (PIP).
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Indossare scarpe inappropriate è una causa comune di alterazione dell’equilibrio muscolare, ad esempio calzature che si restringono verso la punta spingono le dita più piccole in una posizione flessa (piegata), pressione peggiorata nel caso di scarpe con tacco alto (che spingono il piede verso il basso, contro la scarpa, aumentando pressione e curvatura della punta).
Le possibili cause in grado di determinare questo risultato sono comunque numerose, tra patologie congenite (presenti sin dalla nascita) ed acquisite:
- Affezioni neuromuscolari
- Diabete
- Artropatie infiammatorie
- Squilibrio muscolare intrinseco
- Alluce valgo
- Metatarsali più lunghi per anomalie congenite
- Piede piatto
- Patologie specifiche, come artrite reumatoide e malattia di Charcot-Marie-Tooth.
Da un punto di vista generale sono più comuni all’avanzare dell’età e si verificano più frequentemente nelle donne. La letteratura rileva infine un’elevata familiarità.
Sintomi
Il dito a martello consiste in una deformità cronica progressiva, ovvero in grado di peggiorare sistematicamente nel tempo.
Si presenta con la flessione dell’articolazione colpita (in particolare dell’articolazione interfalangea prossimale, ovvero quella di mezzo), che spesso è accompagnata da rossore e dolore esacerbato dalla deambulazione (camminare) e dall’uso delle scarpe. Inizialmente le dita interessate sono flessibili, ma in assenza di trattamento possono irrigidirsi fino a bloccarsi in posizione contratta (se la punta è flessa abbastanza a lungo, muscoli e articolazioni si contraggono perdendo la possibilità di allungarsi nuovamente).
Con il progredire della condizione la gravità dei sintomi aumenta gradualmente (condizione cronico-progressiva) e questo può condurre nel tempo ad alterazioni dell’andatura, indotte dal dolore percepito dal paziente e dalla spontanea ricerca di un appoggio del piede meno doloroso.
Sulla pelle potrebbero comparire vesciche, callosità, ulcerazioni e più in generale irritazioni.
Diagnosi
La diagnosi è tipicamente clinica, ovvero formulata durante la visita medica, ma a questa seguono esami di imaging in grado di caratterizzare meglio la lesione:
- Radiografia
- Risonanza magnetica in casi selezionati.
Pazienti diabetici o con una ridotta sensibilità ai piedi potrebbero richiedere ulteriori esami per valutare l’eventuale influenza neurologica sulle articolazioni (neuropatie).
Cura
Le dita a martello sono una deformità cronica progressiva, ovvero destinata a NON risolversi spontaneamente, tuttavia la prognosi è buona; sebbene possano essere estremamente dolorose e per questo avere un impatto significativo sulla qualità della vita del paziente, prima di prendere in considerazione la via chirurgica, vengono di norma tentati approcci conservativi
- utilizzo di solette o plantari,
- scarpe con una punta ampia per accogliere le deformità e per alleviare il dolore (comune in caso di sfregamento delle dita), ad esempio optando anche per una taglia di mezzo numero più grande del normale,
- accantonamento delle scarpe con tacco (a causa del continuo aumento del trasferimento di pressione all’avampiede),
- specifici esercizi possono aiutare ad allungare e rafforzare i muscoli del piede, ad esempio allungando delicatamente le dita dei piedi manualmente o provando ad usare le dita dei piedi per raccogliere oggetti dal pavimento (piede prensile) o accartocciando un asciugamano posto a terra,
- periodico trattamento dei calli eventualmente presenti.
In molti casi è così possibile ottenere un soddisfacente miglioramento dei sintomi, ma qualora non fosse sufficiente (soprattutto se l’articolazione fosse ormai irrimediabilmente bloccata) l’unica alternativa è rappresentata dall’intervento chirurgico:
- Allungamento tendineo. Per i pazienti con un’articolazione della punta ancora flessibile, la condizione può spesso essere trattata allungando i tendini che causano lo squilibrio articolare.
- Transfer tendineo. Alcuni pazienti con un’articolazione della punta ancora flessibile possono trarre beneficio anche da un trattamento che prevede il trasferimento dei tendini dalla parte inferiore della punta alla parte superiore, per aiutare a tirare l’articolazione in una posizione diritta.
- Artrodesi (fusione articolare). I pazienti con dito a martello ormai bloccato possono richiedere un allungamento del tendine in combinazione con l’artrodesi, una procedura che richiede la rimozione di una piccola porzione di osso nell’articolazione della punta per assicurarsi che la punta possa di nuovo estendersi completamente. Viene poi inserito un filo esterno o un perno e/o una piastra interna per tenere le ossa in posizione fino all’ottenimento della fusione delle ossa.
In genere è possibile intervenire in anestesia locale e day hospital.
A seconda del tipo di procedura, della tecnica utilizzata e delle preferenze del chirurgo, il periodo di recupero postoperatorio è variabile: il protocollo post-operatorio più comune di solito include un carico parziale con tocco del tallone in una scarpa postoperatoria per 2-6 settimane con il passaggio a una scarpa da ginnastica rigida. Se il paziente è fumatore o diabetico la guarigione potrebbe richiedere più tempo.
Possono insorgere complicazioni postoperatorie a seconda della tecnica chirurgica utilizzata, tra le più comuni si annoverano
- infezioni,
- pseudoartrosi,
- ematomi,
- intorpidimento
- e recidive.
I tassi di recidiva (ricomparsa del difetto nonostante la correzione) sono purtroppo relativamente alti, fino al 10% (fino ad un paziente su 10 svilupperà nuovamente dita a martello).
Fonti e bibliografia
- Hammertoe – Miranda Goransson; Dustin Constant
- AAOS