Valutazione dell'invalidit� nel paziente con arteriopatie ostruttive periferiche
- Un Medico per Tutti
- Chirurgia Vascolare
- invalidit� ed AOCP
- AOCP
- Arteriopatia periferica
- Amputazioni
- dipendenti;
- autonomi (artigiani, commercianti, coltivatori diretti,coloni e mezzadri);
- iscritti ad alcuni fondi pensioni sostitutivi ed integrativi dell�assicurazione generale obbligatoria.
Per ottenere i benefici di legge sono richiesti:
- riduzione della capacit� lavorativa a meno di un terzo a causa di inferrmit� o difetto fisico o mentale;
- almeno 260 contributi settimanali (cinque anni di contribuzione e assicurazione) di cui 156 (tre anni di contribuzione e assicurazione) nel quinquennio precedente la data di presentazione della domanda.
Come procedere per valutare il grado di invalidit� in caso di AOCP
La valutazione ai fini dell�accertamento medico legale deve essere condotta prendendo in considerazione le caratteristiche anatomiche e funzionali delle arterie degli arti inferiori e tenendo conto della:
- Valutazione clinica
- Misurazione dell'indice pressorio caviglia braccio, cio� va presa la pressione al braccio ed alla gamba,apprezzando la pulsatilit� della tibiale, facendo il rapporto valore pressione della caviglia/valore pressione del braccio, se il rapporto � 1, l'irrorazione degli arti inferiori � nei limiti, se � < ad 1, allora si parla di alterato rapporto caviglia/braccio;
- Esecuzione di un eco-color-Doppler Periferico
-Esecuzione di un eco-color-Doppler dei tronchi sopraortici e dell'aorta addominale (per valutare la multidistrettualit� delle localizzazioni aterosclerotiche).
- Misura della capacit� di marcia: questo parametro risulta molto utile per la valutazione funzionale dell'arteriopatico e della conseguente disabilit� al di l� del danno anatomico,
visto che in alcuni casi il circolo collaterale � in grado di vicariare anche importanti stenoocclusioni arteriose.
Le indagini pi� utilizzate per la misura della capacit� di marcia sono il treadmill test (specie quando si evidenzia una discordanza tra i dati clinici e quelli strumentali) ed il test della marcia spontanea (6 minutes walking corridor test). Il primo test prevede che il paziente cammini su un tappeto rotante a velocit� e pendenza predeterminata (2,4-3 km/h e 0-12%, rispettivamente), misurando la distanza che determina l'insorgenza della sintomatologia muscolare. Il secondo test consiste nel misurare la distanza che il paziente riesce a percorrere a passo regolare in un corridoio di lunghezza predefinita prima dell'insorgenza della sintomatologia muscolare; se il paziente riesce a camminare in assenza di sintomi per sei minuti il test � considerato negativo.
Arteriopatia ostruttiva cronica periferica
Il seguente inquadramento tiene conto della classificazione pi� utilizzata, quale quella di Fontaine integrata, sulla base delle pi� recenti acquisizioni in tema di fisiopatologia, epidemiologia, clinica e possibilit� terapeutiche, dalla classificazione di Rutherford. Ai fini della valutazione medico-legale l�inquadramento � stato schematizzato secondo le seguenti classi funzionali.
Classi Funzionali arteriopatie periferiche
Classe 1:
- Arteriopatia Silente (Fontaine stadio 1 - Rutherford Grado 0 Categoria 0) - Fase asintomatica. Deve essere sospettata in tutti i soggetti di et� superiore a 70 anni, in tutti i diabetici di et� superiore a 50 anni, in caso di riscontro occasionale di calcificazioni o placche aterosclerotiche in sede aorto-iliaca, nei soggetti con indice di massa corporea superiore a 25 (rapporto circonferenza vita/circonferenza fianchi > 1 negli uomini e >0,9 nelle donne). Essa deriva da una discrepanza tra richiesta muscolare di apporto arterioso di ossigeno dato che le arterie sono anelastiche.
Classe 2, claudicazione lieve (Fontaine stadio 2A - Rutherford Grado I Categoria
1) La claudicazione � il sintomo principale della AOCP, caratterizzata da dolore all�arto inferiore (polpaccio, coscia, natica) che insorge durante il cammino e scompare rapidamente alla cessazione dell'esercizio muscolare. La diagnosi di claudicazione lieve va posta quando il dolore insorge camminando per pi� di 200 m. Essa viene determinata da un�elevata discrepanza tra apporto ematico di ossigeno e richiesta del muscolo in attivit�.Classe 3- claudicazione moderata (Fontaine stadio 2B - Rutherford Grado I Categoria
2) La claudicatio insorge dopo una marcia uguale o inferiore a 200 metri a causa dell�elevata discrepanza tra apporto ematico di ossigeno e richiesta del muscolo in attivit�.Classe 4- Claudicazione severa (Fontaine stadio 2B - Rutherford Grado I Categoria
3) Tale situazione ricorre quando il dolore insorge camminando per un intervallo di marcia inferiore a 100 metri. In tal caso sussiste un�elevatissima discrepanza tra apporto ematico di ossigeno e richiesta del muscolo in attivit� con comparsa di acidosi (meccanismi di adattamento al lavoro ischemico, anaerobiosi).Classe 5- Ischemia Cronica Critica degli Arti Inferiori (Fontaine stadio III e IV - Rutherford Grado II Categoria
Da questa definizione in poi vengono raggruppati tutti gli stadi di arteriopatia ostruttiva periferica ad elevato rischio di amputazione e di morte, ed un primo inquadramento in questa classe � costituito da dolore ischemico a riposo che richiede un trattamento analgesico (Fontaine stadio 3 - Rutherford Grado II Categoria 4).Classe 6- dolore a riposo associato a lesioni cutanee ischemiche, certamente correlabili con AOCP (Fontaine stadio 4 - Rutherford Grado III Categoria 5).
Classe 7- dolore a riposo associato a lesioni cutanee ischemiche estese o gangrena , certamente correlabili con AOCP (Fontaine stadio 4 - Rutherford Grado III Categoria 6).
L�inquadramento delle flebopatie tiene conto della classificazione
CEAP ( Clinica, Eziologia, Anatomica e Patofisiologica) che consente di tener conto della maggior parte dei segni e sintomi
della insufficienza venosa cronica primitiva e secondaria. Ai fini della valutazione medico-legale, l�inquadramento � stato schematizzato secondo le seguenti classi Funzionali.
Classi Funzionali delle flebopatie
semeiotica delle varici
La parola "flebopatia" significa sofferenza delle vene mentre la parola " deriva dal latino varus, cio� ricurvo, perch� le vene varicose sono appunto delle ectasie, cio� dilatazioni e deformazioni delle vene, specie osservabili agli arti inferiori, dove appaiono come govoccioli e tumefazioni sacciformi bluastre, con grande ansia per le signore che vedono deturpata l�estetica e la bellezza delle gambe e corrono rischi non indifferenti (embolia!). Si definiscono infatti come dilatazioni permanenti della parete delle vene appunto degli arti inferiori ma possono interessare altre localizzazioni (il plesso emorroidario, setto nasale, esofago, il plesso pampiniforme del testicolo, varicocele Le varici non vanno confuse con le teleangectasie, sostanzialmente dei capillari dilatati Classe 1:- Flebopatie asintomatiche senza sintomi visibili o palpabili
- Sindrome postflebitica senza complicazioni cutanee.
Classe 2:
- Varici con complicazioni cutanee (senza ulcere) con interessamento degli assi safenici ed extrasafenici.
Classe 3:
- Varici con complicazioni cutanee (con ulcere) con interessamento degli assi safenici ed extrasafenici.
Classe 4:
- Varici con complicazioni cutanee (con ulcere) con interessamento assi safenici ed extrasafenici e del circolo venoso profondo (sindrome post-flebitica)
- Sindrome postflebitica superficiale o profonda (esiti) con complicazioni cutanee (con ulcere) con interessamento degli assi safenici ed extrasafenici
TABELLA PER IL PUNTEGGIO DELLE INVALIDITA' ARTERIOPATIE E FLEBOPATIE
codice ICD9-patologia vascolare e punteggio previsto per l'invalidit� tra un valore minimo ed uno massimo 41 1 - ANEURISMA DELL�AORTA TORACICA O ADDOMINALE - STADIO I 21-30%441 2 - ANEURISMA DELL�AORTA TORACICA O ADDOMINALE - STADIO II 31- 40%
441 3 - ANEURISMA DELL�AORTA TORACICA O ADDOMINALE - STADIO III 41- 50%
441 4 - ANEURISMA DELL�AORTA TORACICA O ADDOMINALE - STADIO IV 51- 70%
441 5 - ANEURISMA DELL�AORTA TORACICA O ADDOMINALE - STADIO V 71- 80%
440.20 1 - ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA PERIFERICA SILENTE 5%
440.21 2 - ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA PERIFERICA CON CLAUDICAZIONE LIEVE (> 500 m.) 11- 20% ICD9-CM - Classe Funzionale - Apparato cardiocircolatorio - CONDIZIONE CLINICA - Min. Max Fisso
440.21 3 - ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA PERIFERICA CON CLAUDICAZIONE MODERATA (200 � 500 m.) 21 40%
440.21 4 - ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA PERIFERICA CON CLAUDICAZIONE SEVERA (< 200 m.) 41- 60%
440.22 5 - ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA PERIFERICA CON ISCHEMIA CRONICA E DOLORE A RIPOSO SENZA LESIONI TROFICHE 61- 70%
440.23 6 - ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA PERIFERICA CON ISCHEMIA CRONICA E DOLORE A RIPOSO CON LESIONI TROFICHE 71- 80%
440.24 7 - ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA CRONICA PERIFERICA CON ISCHEMIA CRONICA E DOLORE A RIPOSO CON LESIONI TROFICHE ESTESE O GANGRENA 81- 100%
443.00 1 SINDROME DI RAYNAUD 10%
443.00 2 SINDROME DI RAYNAUD CON ULCERE TROFICHE AI POLPASTRELLI 31- 50%
454 VARICI ASINTOMATICHE 10%
455 EMORROIDI 10%
459.1 SINDROME POSTFLEBITICA SENZA COMPLICAZIONI 10%
454.1 VARICI CON COMPLICAZIONI CUTANEE (SENZA ULCERE) CON INTERESSAMENTO ASSI SAFENICI ED EXTRASAFENICI 11- 20%
459.12 SINDROME POSTFLEBITICA SUPERFICIALE CON COMPLICAZIONI CUTANEE (SENZA ULCERE) CON INTERESSAMENTO ASSI SAFENICI ED EXTRASAFENICI 11- 20%
454.2 VARICI CON COMPLICAZIONI CUTANEE (CON ULCERE) CON INTERESSAMENTO ASSI SAFENICI ED EXTRASAFENICI IN BASE A GRAVITA�/ESTENSIONE 21- 40%
454.27 VARICI CON COMPLICAZIONI CUTANEE (CON ULCERE) CON INTERESSAMENTO ASSI SAFENICI ED EXTRASAFENICI E DEL CIRCOLO VENOSO PROFONDO 41 -50%
459.13 SINDROME POSTFLEBITICA SUPERFICIALE O PROFONDA CON COMPLICAZIONI CUTANEE (CON ULCERE) CON INTERESSAMENTO DEGLI ASSI SAFENICI ED EXTRASAFENICI. 41 -50%
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